()ХХ字第ХХ号
根据ХХ省ХХ市户籍管理机关档案记载(或根据实地调查)，兹证明ХХХ，(男或女，ХХ年Х月Х日出生)现户籍地在中国ХХ省ХХ市(县)ХХ路ХХ号，其住所与户籍地一致(或在中国ХХ省ХХ市ХХ路ХХ号)。
中华人民共和国ХХ省ХХ市(县)公证处
公证员(签名)
ХХ年Х月Х日
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