____________[ ]号
申请人：姓名______年龄______性别____住址__________________________。(法人或者其他组织名称______________________________住址______________________________________________法定代表人或者主要负责人姓名__________)。
委托代理人：姓名______住址____________________________。
被申请人：名称____________________________住址____________
____________________________________________________。
第三人：姓名______住址____________________________。
委托代理人：姓名______住址____________________________。
申请人不服被申请人的______________________(具体行政行为)，于____年____月____日提起行政复议申请，本机关依法已予受理。
