办理《出生医学证明》授权委托书模版提要：委托人于 年 月日在 （新生儿出生地点及机构）分娩，特授权委托 （受委托人姓名）办理 （新生儿姓名）的《出生医学证明
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委托人姓名（新生儿母亲）： 有效身份证件类别：
有效身份证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话：
受委托人姓名(新生儿父亲)： 有效身份证件类别：
有效身份证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话：
委托人于 年 月 日在 （新生儿出生地点及机构）分娩，特授权委托 （受委托人姓名）办理 （新生儿姓名）的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果， 委托人均予以承认。
委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。
委托人签字（摁指印）： 受委托人签字（摁指印）：
年 月 日 年 月 日
