关于病历质量时间行为程序监控考核办法的通知提要：从源头上防范纠纷的发生，在全面执行既有规章制度的基础上，对医院临床医疗活动实施时间--行为程序进行监控考核，办法如下
精品源自 保洁关于病历质量时间行为程序监控考核办法的通知
各科室：
为着力贯彻执业医师法，努力提高医疗质量，并确保基础医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头上防范纠纷的发生，在全面执行既有规章制度的基础上，对医院临床医疗活动实施时间--行为程序进行监控考核，办法如下：
一、监控及考核项目
（一）时间程序：考核12个位点
1、接诊时含住入或转入即刻的时间及医师诊视即刻的时间。
2、医嘱开列时间。
3、查房时指查某一病员的具体时间。
4、首次病程录应当在患者入院后8小时内完成。
5、医嘱修改时间。
6、病程记录时间。
7、病情变化时间及医生到位的准确时间。
8、抢救、应急处理的准确时间。
9、上级医师诊视时间。
10、与家属沟通的具体时间。
11、术后首次病程记录时间。
12、转科记录，包括转出记录、转入记录时间。
以上12个时间位点要求记录到日、时、分。
（二）行为程序考核
1、医嘱部分4个位点
⑴开列时间及签名确切清楚。
⑵医嘱符合治疗原则。
⑶符合书写规范。
⑷不得涂改。
2、病程记录部分
⑴首次病程录：须记录病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划。
⑵首次病程录须由本院经治医师完成后签全名，无署名或署名字迹无法辨认的记录为不合格。
⑶病程记录中每周必须有医疗组长查房分析意见。
⑷实行三级负责制的须记录二级医生分析意见。
⑸明确反映病情变化，必须有生命指征、症状、体征、客观证据变化情况的记录。
⑹反映治疗变更动机、原因。
⑺对各种（类）检查单的阳性结果要充分结合临床分析。
⑻48小时内必须有二级医生或医疗组长分析意见，内容包括补充病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析，以及治疗计划。
⑼诊断术语以国际疾病分类即ICD编码为标准，规范使用。
⑽出院记录不得涂改或有漏项。
⑾有与病人及家属沟通的记录。
⑿各类知情同意书必须有患者或家属签名。
二、考核办法
1、抽检病历不少于开放病床数的1/3。
2、受检病历由检查者与科室共同随机抽定。
3、受检科室安排人员同考，发现问题及时沟通交流、确认。
三、考核结果的界定及执行
1、考核实行两点否决制，时间程序位点和行为程序各1点不合要求者，或其中一程序2点不合要求者，视该病历为不合格病历。
2、对不合格病历实行经济处罚并限期整改。处罚额度为每份扣罚当月科室奖金总额除以出院人数，整改时限下月抽查时。
3、扣罚的数额上交院财务。
4、考核由医教处组织质管人员完成，临床科室有权监督考核工作。
