餐 饮 服 务 许 可 证
申请书
申请单位_________________
申请日期_________________
岳西县食品药品监督管理局 印制
《餐饮服务许可证》申请书
申请单位
经济性质
联系电话
联系人
手机号码：
法定代表人姓名
身份证号码：
负责人姓名
身份证号码：
注册地址
邮编：
餐饮服务经营地址
邮编：
建筑面积
使用面积
应体检人数
实体检人数
申请许可类别
提交材料目录：
1. □餐饮服务单位名称预先核准证明（工商行政管理机构核准单）
2. 法定代表人或者负责人资格证明：□身份证明复印件 □董事会决议、章程或任命文件
3. 餐饮服务经营场所、场地的使用证明：□房屋产权证明 □租赁合同 □经营场所证明
4. □餐饮服务经营场所、场地平面布局图
5. □餐饮服务管理制度 □ 餐饮服务管理组织人员名单
6. □餐饮服务单位从业人员持证登记表
7. 需要提供的其它材料
以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。
申请人（签名并盖章）：
年 月 日
审 查 意 见
窗口受理日期
年 月 日
窗口受理人员
审批许可类别
许可证编号
岳餐证字 号
发证日期
年 月 日
有效期限
年 月 日至 年 月 日
监督员意见：
监督员： 科室负责人:
年 月 日 年 月 日
卫生监督执法机构审查意见：
签名及盖章：
年 月 日
餐饮服务行政机关意见：
签名及盖章：
年 月 日
