Z医院合理用药管理实施细则提要：合理用药管理以总量控制（全院、各科室及门诊各类医生药品使用比例）、分级管理、动态监控、定期通报
源自建筑资料Z医院合理用药管理实施细则
为加强我院临床用药管理，促进临床合理用药，保障群众治疗权益，体现用药的安全性、有效性、经济性，全面提高医疗质量，根据《浙江省医疗机构阳光用药工程实施方案》的文件精神，依据《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用管理办法》等规定，结合我院实际，制定本管理办法。
一、 本办法中的合理用药是指由注册执业医师在诊疗活动中遵循安全、有效、经济的原则实施的药物治疗。本办法适用于我院所有具有处方权的医师。
二、 医院合理用药小组负责全院合理用药的督导工作，其职责：
1、 制定医院合理用药的目标和要求；
2、 讨论药品使用管理和临床合理用药等事项；
3、 开展合理用药培训；
4、 组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价；
5、 向临床科室反馈临床用药中存在的问题；
6、 定期公布全院药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况；
7、 根据检查结果提出对科室和个人的奖惩决定。
三、小组成员职责：
1、了解我院药品使用情况，掌握用药动态及药物治疗学进展，为医院药品使用管理提供分析信息和改进建议；
2、定期参与对临床科室和医师实施合理用药检查、考评，实施处方评价；
3、督促临床科室和医师对不合理用药限期整改；
四、合理用药检查范围: 我院具有处方权医师开具的门、急诊处方和各病区的住院处方、医嘱单。
五、用药合理性评价结论分为合理、不合理：
用药完全符合安全、有效、经济的原则为合理，具体要求为：
1、因病施治，对症下药，所用药物有相应适应症；
2、药物选择适当；
3、药物剂量、给药方法、时间及疗程适当；
4、符合处方管理办法规定；
5、符合抗菌药临床应用指导原则及分级使用管理原则、麻醉药品临床应用指导原则、一类精神药品临床应用指导原则及相应管理办法。
用药有下列情形之一者为不合理：不合理用药处方包括用药不适宜处方及超常处方。
1、出现下列情况之一的处方为用药适宜性不当处方：
（1）适应证不适宜的；
（2）选用药品不适宜的；
（3）药品剂型或给药途径不适宜的；
（4）用法用量不适宜的；
（5）联合用药不适宜的；
（6）重复给药的；
（7）有配伍禁忌或者不良相互作用的；
（8）其它用药不适宜情况的。
2、出现下列情况之一的处方为超常处方：
(1)无正当理由的大处方的；
(2)无正当理由开具高价药的；
(3)无适应证用药，无正当理由超说明书用药的；
(4)根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的；
(5)其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的；
(6)医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的。
六、合理用药管理以总量控制（全院、各科室及门诊各类医生药品使用比例）、分级管理、动态监控、定期通报、知情告知等相结合，落实各科室用药、单品种用药总量、医师用药情况、医师合理用药评价等监控，并通报监控情况。
七、将全院药品收入占总收入的比例力争控制在45%以内，各临床科室药品使用比例按院部审定的比例执行并考核。
八、将合理用药纳入医疗质量考核，并作为考核医师的一项指标。
九、院科分级管理
（一）医院药事管理与药物治疗学委员会根据情况确定各临床科室药品与收入的比例，严格控制药品收入占业务总收入的比例，逐年降低药品收入比例。
（二）各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，并负责对本科室合理用药实施管理职责。
（三）药剂科负责全院药品使用动态监测，并定期将结果汇总上报。药师必须对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向合理用药工作小组报告。
（四）临床医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案。用药方案应强调个体化原则，要充分考虑药物的成本与疗效比；执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像学检查，并根据其变化情况及时调整用药。使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。
（五）临床医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症和剂量范围，药品说明书之外的用法应有教科书、权威出版物、诊疗指南、专家共识的证据支持，并与患者充分说明并取得同意。
（六）使用贵重药品(单药价格200元以上)、医保患者使用自费药品必须征得患者或家属的同意或签署知情同意书。
（七）加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明显的不良反应必须及时报告药品不良反应监测中心。
十、检查考核
（一）医院分月、季、半年及年度公示各临床科室药品费用占医疗总费用比例。
（二）合理用药工作小组定期或不定期组织专家对每个科室的运行病历、出院病历进行抽查。重点检查对象：
1、所有发生投诉的病人处方
