第五医院护理文书管理制度提要：记录内容真实、准确、及时、客观，项目齐全，字迹工整，清晰，无错别字，格式正确，无漏记，统一用蓝黑墨水书写
文章 来源 www.liushuye.com第五医院护理文书管理制度
护理文书描述了病员住院的全过程，是正确分析诊断，治疗和护理的第一首重要依据，它直接地反映了治疗及护理质量。每位护理人员应认真、细致地观察和了解病情，运用医学理论知识进行综合分析，及时准确地为医疗、护理提供依据。为了提高我院护理文书质量，做如下规定：
一、要求
1、护理病历书写严格按照江西省《病历书写基本规范（试行）》实施细则的基本要求进行书写。
2、进一步提高全体护理人员对护理文书重要意义的认识，要求护士长组织学习，全面落实。
3、各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。
4、记录内容真实、准确、及时、客观，项目齐全，字迹工整，清晰，无错别字，格式正确，无漏记，统一用蓝黑墨水书写。
5、书写要实事求是，对患者负责，能提供必要的法律依据。
6、对于护理观察病情描述时，应突出重点，简明扼要，使用医学术语，各项记录内容与记录时间相互对应，能客观地反映病情变化，护理措施，执行医嘱情况，治疗和护理效果等。
7、因抢救急危患者，未能及时书写病历时，护理人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
8、每份病历要求90分以上，全院护理文书书写合格率≥95%。
二、检查方法
1、要求各科护士长或质控小组成员，对本科室护理病历进行质控检查，每周一次，有记录。
2、护理部组织每季度抽查归档病历（每个科室10份）进行集中检查，检查中发现问题及时反馈病区护士长，并做好记录，提出改进措施。
3、每月院护理文书质控小组到病区检查运行病历抽查的结果，有记录，评价及反馈措施。
