医院十三项核心制度之病史书写质量检查制度提要：质量时限性：入院录24小时内完成；首次病程录8小时内完成；48小时内主治医师查房记录诊断；抢救记录6小时内完成
文 章来源于 www.liushuye.com医院十三项核心制度之病史书写质量检查制度
1. 病区主任：对本病区患者住院病史全面负责，包括病史书写、管理及质量的检查；对病史书写质量每月进行一次全面检查，在病人出院时随病史上交《上海市皮肤病医院病历评分标准自查表》，并做好检查记录。
2. 医务科：负责对门诊、住院病史质量进行全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。定期在住院医师中进行规范书写病史的培训。每月抽查住院病历病史和不定期抽查门诊病历，并将检查结果上报医院绩效考核办公室。
3. 病案质量监控管理
3.1 科室设病史质量专管员对运行、出院病历进行常规检查。
3.2 科主任、主治医师对下级医师书写的病历记录及时审签。
3.3 医务科专管员对病史进行抽查、监控、评价、反馈。
4. 运行病史监控重点
4.1 质量时限性：入院录24小时内完成；首次病程录8小时内完成；48小时内主治医师查房记录诊断；抢救记录6小时内完成；手术记录24小时内完成；72小时内主任医师查房。
4.2 首次病程录项目齐全；首次病程录诊断治疗规范。
4.3 医嘱涂改或取消符合规范。
4.4 各项告知书完成情况和完成的时限性。
4.5 疑难病例：疑难病例由讨论结果、明确诊断的途径措施和方法、症状体征实验室检查结果在鉴别诊断中的意义。
4.6 危重病例：有告病危医嘱、告病危期间每天有病程记录、告病危3天内每天有上级医师查房记录（有解决主要矛盾的途径措施和方法）。
4.7 手术病例：手术方案有上级医师签名、术前小结与讨论记录、术前谈话签字记录、术前主刀医师查看病人记录、术前术后麻醉访视记录、手术记录、术后连续3天病程记录、改变手术重新签字记录。
4.8 输血病例：输血知情同意书告知签字、病程录中提及输血指征、输血不良反应、输血化验单填写规范。
4.9 病程记录：有重要的会诊结果、告知家属的重要内容、特殊检查结果分析、治疗方案更改记录。
5. 出院病史监控重点
5.1 一般病例：三级查房情况、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、治疗中的应注意问题。
5.2 疑难病例：提及症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义，提及明确诊断的途径措施和方法、入院两周诊断未明的病例组织讨论且讨论记录符合规范。
5.3 手术病例
5.3.1 手术同意书：术前诊断、手术名称、术中术后并发症、手术风险预测、术中术式、术野改变书面告知、医患双方签名。
5.3.2 术前讨论：手术指征、手术方案、术前准备情况、可能出现的意外及防范措施。注明参加人员、主刀医师职称。
5.3.3 术前术后麻醉访视记录。
5.3.4 术后首次病程录：术后处理措施，术后观察事项。
5.3.5 手术记录24小时内完成，由手术主刀医师或一助医师书写，有主刀者签名。
5.4 输血病例：家属签署输血同意书、病程录中提及输血指征、输血后病程录中提及输血反应和用量等情况。
5.5 死亡病例：死亡日期及时间（分）、抢救成功次数（首页）、抢救记录、死亡病例讨论记录、死亡前告病危书。
5.6 病情告知情况：病情告知内容齐全正确、实施各类特殊检查特殊治疗的书面告知、检查和治疗目的、可能出现并发症和风险。
5.7 病史书写质量
5.7.1 调整诊疗计划应在病程录中及时记录及阐述理由。
5.7.2 重要检查和化验结果在病程录中记录并作相应处理。
5.7.3 医嘱：无涂改，取消医嘱时用红色墨水标注取消，医嘱检查与检查报告相符，医嘱有上级医师签名。
5.7.4 签名真实，病史书写不得代签名。
5.7.5 实习、试用期医生书写病历由本院执业医师审查修改并签名。
5.7.6 病历修改注明日期和签名。
6. 医务科职责
6.1 每半年进行一次病史质量分析，分析结果以书面形式上报分管院长。
6.2 每季度组织一次分管院长和各科科主任参与的全院医疗质量检查。检查结果向全院公示。
6.3 每季度组织一次全院病史书写质量专题讲评，针对质量问题的主要环节提出整改措施。
6.4 每年进行一次病历书写质量评比，对优秀病历的书写者由院部予以奖励。
