医院十三项核心制度之三级医师查房制度提要：病史记录：新病人入院后48小时内修改住院医师病史，做出诊断并在病史相应栏目上签字；书写病程录、医嘱更改理由、修改三级医师发言讨论记录
精品源自 保洁医院十三项核心制度之三级医师查房制度
1. 查房时间
1.1 主任（副）医师：每周至少查房1次；负责病区大查房。
1.2 主治医师：带领实习医师、住院或进修医师每周查房不能少于2次，重危病人随时查房。
1.3 住院、进修医师：每日查房3次（包括下午与值班医生的交接班查房）。
2. 新入院病例：住院医师应当于病人入院2小时内查房，并于8小时内完成首次病程录；主治医师应当于病人入院48小时内查房，并完成主治医师首次查房记录；主任（副）医师应当于病人入院72小时内查房，并完成主任医师查房记录。
3. 一般病例：新入院病人入院3天以上未满一周出院者，需具备三级查房记录。主任查房记录中应包括：疾病诊断依据，必须鉴别的鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题。
4. 危重病例：住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师临时查房。主任查房记录中应包括：当前主要矛盾，解决主要矛盾的途径、措施和方法。
5. 疑难病例：每周必须进行三级查房，必要时组织院内、外会诊。主任查房记录中应包括：症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义，明确诊断的途径、措施和方法。
6. 住院医生应在查房前做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查并提出诊治意见，并做出明确的指示。
7. 查房内容：
7.1 住院、进修医师查房
7.1.1 查房对象：对分管病人进行系统查房，危重患者随时查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者。
7.1.2 查房准备：体检、辅助检查报告、医嘱。
7.1.3 查房内容：督促上级医师查房时实习医师的准备工作，完成病史（主诉、现病史、个人史、家族史）、体检（体位正确）、实验室检查结果、初步诊断；并对实习医师汇报病员病情的不足部分加以补充，提出自己的诊疗建议；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见；对上级医师提出的问题必须认真回答，做好床头笔记（查房备忘录）等。
7.1.4 病史记录：（a）首次病程录、病程录、医嘱、三级医师发言讨论记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、专科记录、阶段小结、出院记录。（b）督促检查实习医师所填写的各种申请单、会诊单，并在此申请单上签名。
7.1.5 教学：对实习医师督导，做好实习医师病史、病程录的修改工作。对不合格病历应责令重写；对实习医师进行教学查房，查房时进行考查性提问。
7.2 主治医师查房
7.2.1 查房对象：新病人、分管病人。
7.2.2 查房形式：对所分管病人进行系统查房。
7.2.3 查房准备：体检、做出诊断与鉴别诊断、完成新病人48小时内第一次诊断、决定制定具体诊疗计划。
7.2.4 查房内容：倾听患者的陈述，了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论，制定具体诊断计划；听取住院医师和护士的意见；检查病历；核查医嘱执行情况及治疗效果；点评住院医师汇报、病史小结、诊断与鉴别诊断、手术方案、患者病情进展的预见性分析及防范意见；主任医师查房前的准备；对下级医师病情汇报做必要的补充，尤其对疑难、重危病例应及时提出自己的诊疗建议，并完成主任医师的各项指示。
7.2.5 病史记录：新病人入院后48小时内修改住院医师病史，做出诊断并在病史相应栏目上签字；书写病程录、医嘱更改理由、修改三级医师发言讨论记录、补充抢救记录、修改下级医师病史、签发告知书、会诊单。
7.2.6 带教：对下级医师应严格要求，积极管理；分析教育启发、注意保护病人隐私，关键词用英文；认真检查下级医师诊疗工作完成质量，修改病史，对不合格病历应责令重写，明确指出工作中的不足；带领下级医师查房，多做考查性提问，检查住院医师对实习医师的带教工作的完成情况。
7.3 主任（副）医师查房
7.3.1 查房对象：新病人3天内查房、危重病人、重大手术、疑难病人、告病危后3天内连续查房。
7.3.2 查房形式：正规（大）查房、告病危后3天内连续查房。
7.3.3 查房准备：组织讨论、考查提问。
7.3.4 查房内容：指导疑难病例的诊治；审查对新病人、重危病人的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查项目治疗方案；检查病人诊疗进展情况，及时了解治疗效果，决定出院、转院等事宜；抽查病历、医嘱、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；查房时应介绍国内外最新诊疗进展，并有选择性地指导临床实践；积极参与重危病人抢救工作；分管床位的副主任以上医师必须每日留有明确去向，以便下级医师请示，及时参与患者的诊治。
7.3.5 带教：对下级医师病史汇报进行分析；讲解诊断与鉴别诊断及治疗（手术）方案新进展；明确诊断、主要诊疗矛盾、治疗原则、预见分析，讲述时中英文相结合；对下级医师督导、启发式提问，结合临床实践介绍国内外新进展；对各级医师严格要求，科学管理，针对诊疗工作中的不足，及时指出、以提高下级医师的诊疗水平。
